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Beratungsdokumentation.

Die Dokumentation Ihres Beratungsgesprächs zur Haarersatz-Versorgung: bequem online ausfüllen, mit dem Finger unterschreiben, PDF per E-Mail erhalten.

BVZ-FachbetriebFür Ihre KrankenkasseDSGVO-konform
StudioLambertihof · Oldenburg

Pobierz formularz dotyczący ekstensji jako PDF

Diese Dokumentation gehört zu Ihrer Versorgung mit einem Haarersatz (z. B. auf Rezept über die Krankenkasse). Sie hält fest, was in der Beratung besprochen und gezeigt wurde. Felder mit * sind Pflicht, alles andere so weit Sie es wissen. Bei Fragen helfen wir gern: +49 441 18002566.

1. Persönliche Angaben
2. Medizinischer Hintergrund
Ärztliche Verordnung (Rezept) liegt vor?
Ein Haarersatz ist nötig aufgrund
Verlauf des Haarausfalls

Info: In der Regel setzt der Haarausfall 10 Tage nach der ersten Chemo ein. Bei weniger aggressiven Therapien kann es auch vorkommen, dass nur wenige Haare ausfallen.

Ist ein Kostenbeitrag der Krankenkasse möglich?
Wurde Ihnen die Krankenkassenabwicklung erklärt?
3. Kopfgröße & Kopfform
Welche Kopfgröße liegt vor?
4. Ihre Wünsche an den Haarersatz
Welchen Anspruch haben Sie an Ihren Haarersatz?
Darf der Haarersatz auch mehr kosten als der Kassenanteil?
5. Folgendes wurde mir erläutert und gezeigt

Bitte haken Sie an, was in Ihrer Beratung besprochen wurde.

Unterschiede von Perücken oder anderen Haarersatzteilen in
Unterschiede der Perücken / Haarsysteme in
Unterschiede in der Haarqualität von / in der
Zachowanie przy różnych typach włosów i długościach
Tragekomfort
Pflege des Haarersatzes und Pflegeprodukte
Weitere Themen
6. Infrage kommende Modelle
7. Extensions und Haarverdichtung

Falls Sie sich statt oder zusätzlich zu einer Perücke für Extensions oder eine Haarverdichtung interessieren. Sonst bitte einfach weiter zu Punkt 8.

Interesse an Extensions / Haarverdichtung?
Was möchten Sie mit Extensions erreichen?
Infrage kommende Techniken
Struktura włosów
Gewünschtes Material
Angaben zu Eigenhaar und Kopfhaut
Zu Extensions wurde erläutert
Zalecana metoda (wynik konsultacji)
Koszty (wstępna kalkulacja w euro)
Czy życzą sobie Państwo wstępną kalkulację kosztów?
8. Hinweis & Unterschrift

Hinweis: Bei unsachgemäßem Gebrauch und mutwilliger Beschädigung übernehmen wir für den Haarersatz keinerlei Haftung. Langzeitschäden durch unsachgemäße Handhabung einer Befestigungsmethode an Haar- und Kopfhaut unterliegen nicht unserer Haftung. Auf Verarbeitungsfehler gibt es die gesetzliche Gewährleistung, aber eine Ersatzperücke oder einen Anspruch darauf, für die Zeit der Reparatur, gibt es nicht.

Unterschrift Versicherte/r *
Bitte mit Finger oder Maus unterschreiben.

BVZ, Bundesverband der Zweithaar-Spezialisten e. V.

Zertifizierter Partner des Bundesverbands für Zweithaar-Spezialisten

Geprüfte Qualität, Diskretion und Fachwissen rund um Perücken, Haarersatz und die Abrechnung mit Ihrer Krankenkasse.
Perücken auf Rezept