Nogi Beauty House

Diese Dokumentation gehört zu Ihrer Versorgung mit einem Haarersatz (z. B. auf Rezept über die Krankenkasse). Sie hält fest, was in der Beratung besprochen und gezeigt wurde. Felder mit * sind Pflicht, alles andere so weit Sie es wissen. Bei Fragen helfen wir gern: +49 441 18002566.

1. Persönliche Angaben

Vor- und Nachname *

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

E-Mail *

Telefon

Krankenkasse

Versichertennummer (KVNR)

Beruf

Hobbies / Sport

2. Medizinischer Hintergrund

Ärztliche Verordnung (Rezept) liegt vor?

Ja Nein

Ein Haarersatz ist nötig aufgrund

Sonstiger Grund (falls zutreffend)

Nur bei Chemo: voraussichtlicher Beginn der ersten Chemo

Seit wann besteht der Haarausfall?

Verlauf des Haarausfalls

Plötzlich Schleichend Schubweise Seit längerem unverändert

Info: In der Regel setzt der Haarausfall 10 Tage nach der ersten Chemo ein. Bei weniger aggressiven Therapien kann es auch vorkommen, dass nur wenige Haare ausfallen.

Ist ein Kostenbeitrag der Krankenkasse möglich?

Ja Nein

Wenn ja, wieviel? (unverbindliche Auskunft)

Wurde Ihnen die Krankenkassenabwicklung erklärt?

Ja Nein

3. Kopfgröße & Kopfform

Welche Kopfgröße liegt vor?

Klein Mittel Groß

Kopfumfang in cm

Kopfform: Verschiebung sonstiger Art

Flacher Hinterkopf

4. Ihre Wünsche an den Haarersatz

Welchen Anspruch haben Sie an Ihren Haarersatz?

Darf der Haarersatz auch mehr kosten als der Kassenanteil?

Ja Nein

5. Folgendes wurde mir erläutert und gezeigt

Bitte haken Sie an, was in Ihrer Beratung besprochen wurde.

6. Infrage kommende Modelle

Modelle / Notizen

Haarfarbe

Haarlänge

7. Extensions und Haarverdichtung

Falls Sie sich statt oder zusätzlich zu einer Perücke für Extensions oder eine Haarverdichtung interessieren. Sonst bitte einfach weiter zu Punkt 8.

Interesse an Extensions / Haarverdichtung?

Ja Nein

Was möchten Sie mit Extensions erreichen?

Infrage kommende Techniken

Structure capillaire

Cheveux lisses Cheveux ondulés Boucles Cheveux mixtes

Gewünschtes Material

Echthaar Cheveux mixtes Kunsthaar Noch offen

Wunschlänge in cm

Wunschfarbe / Nuance

Angaben zu Eigenhaar und Kopfhaut

Kopfhaut gesund und unempfindlich Kopfhaut empfindlich oder gereizt Eigenhaar kürzer als 10 cm Eigenhaar sehr fein oder brüchig Allergie oder Unverträglichkeit: Keratin Allergie oder Unverträglichkeit: Klebstoff / Tape Allergie: Nickel / Metall Eigenhaar gefärbt, blondiert oder geglättet

Zu Extensions wurde erläutert

Tragedauer und Nachsetzen (in der Regel alle 6 bis 10 Wochen) Pflege, Waschen und Schlafen mit Extensions Zug auf das Eigenhaar und Vermeidung von Schäden Fachgerechte Entfernung nur im Studio Kosten von Anbringung, Nachsetzen und Haar Einfluss auf Eigenhaar bei Haarausfall Comportement selon les différents types et longueurs de cheveux Comportement thermique / Chaleur

Bemerkungen zu Extensions

Méthode recommandée (résultat du conseil)

Technique recommandée

Nombre / Quantité

Coûts (devis en euros)

Cheveux / Matériau

Pose

Repositionnement

Retrait

Coûts totaux

Devis souhaité ?

Ja Nein

8. Hinweis & Unterschrift

Hinweis: Bei unsachgemäßem Gebrauch und mutwilliger Beschädigung übernehmen wir für den Haarersatz keinerlei Haftung. Langzeitschäden durch unsachgemäße Handhabung einer Befestigungsmethode an Haar- und Kopfhaut unterliegen nicht unserer Haftung. Auf Verarbeitungsfehler gibt es die gesetzliche Gewährleistung, aber eine Ersatzperücke oder einen Anspruch darauf, für die Zeit der Reparatur, gibt es nicht.

Ich habe den Hinweis gelesen und bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. *

Ich bin einverstanden, dass Nogi Beauty House diese Angaben (inkl. Gesundheitsdaten) zur Beratung, Versorgung und Abrechnung mit meiner Krankenkasse speichert und verarbeitet. Widerruf jederzeit möglich. Protection des données *

Ort, Datum

Unterschrift Versicherte/r *

Bitte mit Finger oder Maus unterschreiben.

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